Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое ДМС: механизм работы и правила пользования медицинской страховкой». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
От чего зависит стоимость полиса
Стоимость полиса зависит от нескольких факторов:
- города проживания, так как стоимость медуслуг в разных городах может отличаться;
- пола и возраста страхуемого— обычно страховки для женщин немного дороже, чем для мужчин. Это связано с тем, что женщины, по статистике, чаще ходят к врачам и пристальнее следят за здоровьем;
- сферы деятельности— например, если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса будет выше;
- перечня клиник— чем больше выбор и чем выше статус заведений, тем выше стоимость полиса;
- наполнения медицинской программы— чем больше случаев покрывает страховка, тем она дороже.
Отличие полисов ДМС и ОМС
|
ДМС |
ОМС |
Примечание |
|
Добровольный вид страхования по самостоятельной выбранной программе. |
Обязательное государственное страхование (основание — ФЗ № 326 от 29.11.10г.). |
ДМС финансируется за счет средств страхователя, ОМС — за счет госбюджета. |
|
Участники: |
||
|
|
|
|
Виды заболеваний (страховое покрытие): |
||
|
Установлены Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 г.
|
Страхователь определяет самостоятельно до заключения договора страхования. |
Условия ОМС — общие, для всех застрахованных лиц. При ДМС страховщик разрабатывает индивидуальные условия страхования для каждого клиента. |
|
Порядок оказания помощи: |
||
|
В порядке «живой очереди». |
Дистанционная запись на прием в удобное для пациента время. |
|
|
Срок действия: |
||
|
Не ограничен. |
От 1 года. |
|
|
Стоимость: |
||
|
Бесплатно. |
Зависит от возраста, состояния здоровья, пола застрахованного, количества и видов услуг. |
Чем старше человек, тем дороже ДМС (коэффициент возрастания начинают применять с 30 лет). Страховка для мужчины обойдется дороже, чем для женщины (страховщики относят мужчин к группе повышенного риска для жизни и здоровья). Стоимость полиса повышается, если в программу страхования включены дорогостоящие услуги (например, стоматология) или много разных услуг. |
Обе системы обеспечивают оказание гражданам медицинской помощи.
отличия
-
Охват
Обязательное — распространяется на всех граждан Российской Федерации, добровольное – только по желанию страхователя. -
Стоимость
Обязательное — бесплатно для застрахованных, поскольку финансируется за счет средств работодателей и государства. Добровольное — оплачивает страхователь: гражданин или юридическое лицо. -
Перечень услуг
Добровольное, обхватывает больший, по сравнению с обязательным, перечень медицинских услуг. -
Уровень обслуживания
Уровень обслуживания в частных клиниках выше. При оценке, качества услуг линейной зависимости нет, но в частные клиники врачи обычно проходят конкурсный отбор. -
Условия страхования
При добровольном — условия устанавливаются страховой компанией и прописываются в договоре со страхователем.
При ОМС, условия устанавливаются государством и закрепляются нормативными актами. -
Полис
Полис ДМС можно приобрести в страховой организации. Полисы ОМС выдают сейчас в СМО, пунктах выдачи в поликлиниках, МФЦ.
На сайтах страховых компаний в онлайн-режиме можно рассчитать, сколько стоит медицинская страховка для конкретного пациента. На сумму влияет очень много факторов, от пола и возраста до наличия хронических заболеваний и объема медицинской помощи, которая будет оказываться больному.
Цена базовой программы ДМС, включающей только амбулаторную помощь, начинается от 20 000 руб. Расширенные программы могут достигать стоимости 100 000—200 000 руб. С увеличением возраста и количества хронических болезней человека растет повышающий коэффициент. Так, в компании «РЕСО-Гарантия» для москвича от 18 до 59 лет вариант, включающий обслуживание в поликлинике, на дому и скорую помощь, стоит 34 300 руб. При возрасте застрахованного от 70 до 75 лет стоимость ДМС на год для физического лица составляет уже 68 600 руб. Если добавить стоматологию, экстренный стационар и диагностическую программу, сумма вырастет еще в два раза. Разумеется, точная стоимость программ зависит от региона и категории лечебных учреждений.
Деньги на ДМС берутся из прибыли предприятия. Соответственно, снижается его налогооблагаемая база. Однако этим преимуществом можно воспользоваться только при наличии следующих условий:
- Период действия страхового соглашения не меньше года.
- Деньги на программу ДМС включены в траты, не облагаемые налогом, в объеме не больше 6% от суммы трат, которые направляются на выплату зарплат. Исключение – ДМС для внештатных специалистов.
- При учете выплат по программе ДМС фиксируются или выплаты страховой компании, или компенсации трат сотрудников на медицинское обслуживание по страховому соглашению.
При наличии этих условий траты включаются в состав расходов. Данное правило оговорено статьей 255 НК РФ.
Работодатель имеет право оформлять на одного сотрудника несколько страховых полисов. Однако, согласно письму Минфина от 29 июля 2013 года № 03-03-06/1/30023, требуется учитывать предел трат на оплату труда. Норматив включает в себя трату на зарплату всех работников, а не только застрахованных лиц. Он объединяет в себе также вознаграждения ФЛ, которые сотрудничают с компанией по гражданско-правовым договорам.
Если страховое соглашение актуально для нескольких периодов, база рассчитывается следующим образом:
- Увеличивающийся итог с даты действия соглашения до завершения актуального периода.
- Со следующего периода до завершения действия соглашения.
Данные правила установлены письмом УФНС от 6 мая 2010 года. Траты по страховке будут учитываться не раньше отчетного периода, в котором произошло перечисление премии. Они распределяются равномерно на протяжении всего срока действия соглашения. Деньги, которые переводятся по страховым договорам, облагаться НДФЛ не будут. Данное правило регулируется пунктом 3 статьи 213 НК РФ. Также из выплат не вычитаются страховые взносы. Однако актуально это только в том случае, если страховой договор действует не меньше года.
Суть добровольного медицинского страхования
Добровольное медицинское страхование (а именно так звучит расшифровка ДМС) — это программа, в рамках которой застрахованное лицо может «бесплатно» получать консультации и лечение в частных клиниках.
Конечно, «бесплатно» в данном случае — условное понятие, ведь приходится оплачивать стоимость полиса. Тем не менее, эта сумма намного меньше затрат, которые придется понести, если оплачивать услуги частной клиники из своего кармана.
Кроме того, у ДМС есть некоторые ограничения. Например, полис не покрывает травмы, которые человек нанес себе сам в состоянии алкогольного/наркотического опьянения либо при попытке суицида. Также не покрываются косметические процедуры вроде пластических операций, удаления родинок, улучшения зрения.
Принцип работы этих двух полисов во многом схож. В конце концов, оба полиса позволяют получать бесплатное медицинское обслуживание. Но есть и существенные отличия.
- ОМС покрывает стандартный перечень услуг, установленный законом, а покрытие ДМС определяется индивидуальным договором между страховщиком и страхователем.
- По ОМС разрешается запросить бесплатную медпомощь практически где угодно, во всех муниципальных поликлиниках, по ДМС — только в клиниках-партнерах страховой компании.
- ДМС не регулируется государством, в отличие от ОМС, и поэтому договор между страхователем и страховщиком допускается заключать на любых условиях, не нарушающих законодательство РФ в целом.
Как пользоваться полисом ДМС от работодателя
Наличие добровольного медицинского страхования часто становится весомым фактором при устройстве на работу. Если компания заботится о здоровье сотрудников, это повышает лояльность персонала.
Однако это может быть уловкой. Некоторые компании оформляют минимальные полисы с очень узким покрытием, просто чтобы иметь возможность сказать новым кандидатам, что им предлагается добровольное медицинское страхование. Иными словами, на практике страховка покрывает немногие случаи и получить полноценное лечение по ней нельзя.
Поэтому надо уточнять, что именно покрывается страховкой. Для консультации нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса. Страховой агент проконсультирует, какие услуги вам доступны. По тому же номеру можно звонить, если возникла необходимость посетить врача, — оператор подскажет, в какую клинику лучше обратиться. Обычно у этих операторов среднее или высшее медицинское образование, так что такая консультация точно не повредит.
Еще один момент, который стоит уточнить, — возможность доплаты за бонусные услуги. Например, вы хотите добавить в свой полис супругу или ребенка либо дополнительно включить в полис страховку на период отпуска.
Такая услуга есть не везде, но все же встречается. Получается, что работодатель будет оплачивать стандартный полис, а сотрудник доплачивает за дополнительные опции, добавленные по его желанию. Это все равно дешевле, чем делать страховку самому.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Сравнительная таблица
| ОМС | ДМС | ||
|---|---|---|---|
| Преимущества | Недостатки | Преимущества | Недостатки |
| Помощь в амбулаторно-клинических условиях | |||
| Запись к специалисту | Запись к специалисту | Узкопрофильные специалисты доступны | |
| Бесплатно | Доступна в муниципальных клиниках | Доступна в любом медучреждении, указанном в полисе ДМС | По направлению терапевта или педиатра |
| Большая очередь, запись на дальние даты к узкопрофильным врачам | Запись осуществляется мгновенно | Отсутствие плановых осмотров и справок, которые не связаны с листком нетрудоспособности | |
| Доступна по направлению терапевта или педиатра | Работа врачей по гибкому графику – всегда можно подобрать удобное время | ||
| Запись исключительно на конкретное время | Запись исключительно на конкретное время | ||
| Запись исключительно на конкретное время | |||
| Для обследования в диагностических центрах следует записаться. Обычно по бесплатному направлению врача запись доступна через 1,5-2 месяца | |||
| Стоматологические медицинские услуги | |||
| Бесплатно | Устаревшее оборудование | Новое оборудование | Без протезирования |
| Наличие очередей | ДМС — это отсутствие очередей | ||
| Нет возможности сделать панорамный рисунок бесплатно | Клиника оснащена необходимым оборудованием. Можно сделать любые обследования и снимки | ||
| Платный наркоз | По ДМС предусмотрен профессиональный подбор наркоза | ||
| Низкокачественные расходные материалы, коронки, протезы | Использование высококачественных материалов | ||
| Услуги скорой помощи и госпитализация | |||
| Приезд скорой помощи осуществляется по вызову. При наличии показаний больной госпитализируется | Приезд по вызову может растянуться до двух часов ко взрослым пациентам | Оперативный приезд скорой помощи и госпитализация больного при наличии показаний | Вызов скорой помощи и госпитализация оговариваются отдельным пунктом в полисе ДМС |
| Вызов скорой помощи и госпитализация оговариваются отдельным пунктом в полисе ДМС | Часто отсутствие мест на бесплатной основе в государственных учреждениях. Размещение пациентов, включая детей, возможно даже коридорах | ДМС гарантирует наличие мест в просторных и обустроенных палатах | |
| Сложные анализы и диагностика | |||
| Доступны на общих основаниях. Необходима рекомендация врача | Долгий срок ожидания очереди | При наличии пункта в полисе ДМС выполняются быстро и без дополнительных расходов | Необходимо назначение врача |
| Необходимость в оплате дополнительных услуг | |||
| Кто может оформить | |||
| Только граждане РФ или иностранцы, имеющие вид на жительство в РФ | ДМС-полис доступен всем | Могут быть ограничения. Зависит от страховой компании |
Как работает система ДМС в России
Талон ДМС в большинстве случаев приобретается работодателями для своих подчиненных. Из-за относительно высокой стоимости пользование услугами такого рода частными лицами несколько ограничено.
Для приобретения талона ДМС клиенту необходимо обратится в компанию, занимающуюся страхованием, имея при себе удостоверительные документы. В некоторых фирмах обязательным этапом заключения договоренности является прохождение расширенного медицинского осмотра и заполнение нескольких анкет.
В случае необходимости пользования услугами, предусмотренными договором, рекомендуется позвонить своему страховому агенту. Представитель компании расскажет, куда именно необходимо обратиться, при этом любым другим способом посодействует получению помощи клиентом. В ургентных ситуациях допускается вызов неотложной помощи по короткому номеру без предварительного уведомления страхового агента. В случае госпитализации рекомендуется сообщить о случившемся представителям компании для покрытия расходов лечения.
Чем отличается ДМС от ОМС? ОМС Обязательное медицинское страхование
- Посещение государственных клиник. Запись на приём к специалистам на несколько недель или месяцев вперёд
- Дополнительно оплачиваются дорогостоящие услуги
- Нет компенсации за покупку лекарственных препаратов
ДМС Добровольное медицинское страхование
- Запись на приём как в государственные, так и частные клиники без очередей
- В рамках программы можно пройти обследование по назначению врача (МРТ,КТ)
- Условия добровольного медицинского страхования определяются договором, заключённым между застрахованным и страховщиком. Гражданин самостоятельно оплачивает полис ДМС. При этом он может получить налоговый вычет, в зависимости от потраченной суммы. Его максимальный размер составляет 15 600 ₽ за год.
Программы ДМС для практического врача
Принимая пациента, за которого платит страховая компания, врач должен иметь в виду, что тарифы добровольного медицинского страхования, как правило, не отличаются от тарифов платных услуг, и традиционно небольшая часть оплаты лечения прибавляется к зарплате врача. Но надо понимать, что в отличие от платных услуг, для которых обычной является предоплата, оплата по страховке происходит несколько позже. Определенные сложности могут возникнуть из‑за того, что набор предоставляемых медицинских услуг определяется договором, а на приеме пациент имеет с собой только страховой полис. Поэтому, назначая исследования и консультации, разумно будет уточнить, входят ли они в этот набор. Кроме того, многие программы не предполагают комплексного обследования и лечения сопутствующих заболеваний, например, коррекции сахарного диабета, на фоне которого случилась пневмония. Не вызывает сомнений, что это неправильно с позиции медицинской тактики, поскольку сопутствующие заболевания часто значительно изменяют клинику и динамику основного. К сожалению, пациенты не всегда полноценно информированы об объеме предоставляемых по страховке услуг, и широко распространено мнение, что ДМС покрывает любое лечение. Перед доктором часто стоят взаимоисключающие требования — по стандартам ОМС он должен назначить больному обследования и анализы, которые страховая может «зарубить» за ненадобностью.
В ряде случаев в процессе лечения принимает участие сотрудник страховой компании с медицинским образованием, так называемый врач-куратор. Его взаимодействие с лечащим врачом и пациентом может происходить в различных формах, но это не самый приятный момент для каждого врача — как и любое стороннее вмешательство в лечебный процесс. Кроме того, надо понимать, что первоочередной задачей врача-куратора является оперативная минимизация количества предоставляемых по конкретному страховому случаю медицинских услуг. Врач-куратор не имеет права вмешиваться в лечебный процесс, отменять или корректировать обследование и лечение, однако может постановить, что какой‑то момент лечения или обследования, как излишний, не будет оплачиваться.
В случаях ДМС-пациентов очень важно вести документацию предельно корректно. Я сама неоднократно лишалась доплат по ДМС за придирки к истории болезни и неоднократно проходила собеседования на врача-куратора и врача страховой, поэтому могу дать совет: оформляя карту или историю болезни ДМС, помните, что будет проведена их тщательная экспертиза — с денежными штрафными санкциями за каждую ошибку, которые могут накладываться на врача. По многим причинам документация ведется небезупречно, и опытный эксперт почти всегда найдет, к чему придраться. Обычно минимальный штраф после экспертизы составляет 5% от суммы счета.
В некоторых клиниках может действовать негласная установка «прокрутить» по максимуму пациента, обслуживающегося по ДМС, с целью извлечения максимальной прибыли. С подобной гипердиагностикой как раз и призваны бороться врачи-кураторы. Лечащий врач, не имеющий отношения к некорректным историям «раскрутки», оказывается в ситуации «между двух огней», и определить в ней правильную линию поведения бывает затруднительно.
Что такое добровольное медицинское страхование (ДМС)
Все граждане России обязаны получить ОМС – обязательную страховку на оказание стандартных услуг медучреждений. Если вам не будет этого достаточно, можете заключить договор добровольного страхования. При наличии полиса ДМС человек может получить боле полное медобслуживание.
Определения ДМС – добровольный вид медицинского страхования, которым обеспечивается предоставление дополнительных услуг по медицине. В рамках программ оказываются и иные услуги сверх ОМС, которое гарантирует государство. Услуги предоставляются медучреждениями в рамках страховых программ.
Страховая программа – список медуслуг, что оплачиваются страховщиками при обращении застрахованных лиц в медицинские учреждения. Объемы помощи по страховке будут определены в соответствии с конкретными программами страхования.
В стандартную программу включаются такие услуги:
| Амбулаторные клинические обследования | Консультация врача, диагностика в лабораториях, проведение физиотерапевтических процедур |
| Оказание помощи медицинскими работниками | С выездом на дом/офис |
| Предоставление стационарной помощи | Возможность госпитализации по плановому или экстренному показанию |
| Услуги стоматолога |