Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Посмертный эпикриз в амбулаторной карте». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1-2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику . В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10-14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, — это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Вот как заполняется этапный эпикриз — пример написания.
20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови — Нв — 112, лейк. — 3,4, эр. — 4,2, тр. — 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.
16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи — норма, крови: Нв — 118, лейк. — 7,6, эр. — 4,4, тр. — 160, формула в норме. Б\х крови: белок — 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ — 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.
Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.
Образец написания посмертного эпикриза
И посмертный эпикриз, и свидетельство о смерти констатируют сам факт гибели. В этом оба документа схожи, однако, вместе с тем, они не равнозначны.
Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту.
Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию о работе медицинских организаций.
Этапный эпикриз: пример написания
В России с понятием «эпикриз» были знакомы еще в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомы заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.
Виды эпикриза Мнение о результатах лечения состоит, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нем даются рекомендации по дальнейшему ведению больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти.
На определенных промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.История болезни ведется ежедневно.
Образец написания посмертного эпикриза
В случае летального исхода пациента, проходившего лечения в стационаре или состоявшего под амбулаторным наблюдением в поликлинике, составляется посмертный эпикриз, шаблон написания которого обязательно содержит следующую информацию:
- ФИО покойного;
- возраст;
- даты (число, часы и минуты) обращения в стационар и наступления летального исхода;
- диагноз направившего учреждения (медицинского подразделения);
- динамику симптомов;
- клинические диагнозы (предварительный и заключительный);
- данные анамнеза, осмотра и медицинских исследований, отражающих причину возникновения, развитие болезни и ее исход;
- полный объем и характер проведенного лечения, перечисление обследований;
- анализ возможных причин смерти. В сложных ситуациях указывается несколько вероятных гипотез летального исхода;
- заключительный клинический диагноз указывается в развернутой форме, и включает в себя диагнозы: основной, конкурирующие сочетанные, фоновые, сопутствующие.
Бланк написания посмертного эпикриза на данный момент не имеет единой утвержденной формы и составляется медицинскими учреждениями в соответствии с установленными методическими рекомендациями, имеющимися образцами и шаблонами.
Посмертный эпикриз образец написания. Выписной эпикриз: виды, оформление
Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).
Эпикриз в медицинской практике представляет собой достаточно распространенный вид медицинской документации. Многие медицинские справки напрямую связаны с эпикризом.
Однако, действующий закон не предусматривают выдачу родственникам на руки иной медицинской документации, в том числе если это посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец которого мы рассматриваем.
Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).
В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности.
Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть оформлена записью в истории болезни с обязательным указанием причин такого решения.
Данные о группе крови, резус факторе, непереносимости лекарственных средств отмечаются лечащим врачом при их наличии.
При переводе пациента с одного лечебного отделения в другое лечебное отделение или с профиля на профиль, лечащий врач по профилю заболевания пациента отмечает на титульном листе: отделение, куда переводится пациент, код МКБ-10 основного диагноза, КМУ (КСГ) случая оказания медицинской помощи.
Эта информация может быть полезна при последующих обращениях пациента за медицинской помощью, а также при объяснении причин временного отсутствия на рабочем месте и т.д.
Медицинская карта стационарного больного составляется в стационаре на каждого госпитализирующегося, независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре в соответствии с условиями предоставления медицинской помощи в стационарах.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум с участием ответственного врача или администрации, о чем делается запись в истории болезни.
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.
Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, — это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Если Посмертный эпикриз не выдают
Основным документом, регламентирующим оформление и доступ к Посмертному эпикризу считается ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Медицинское учреждение, отказавшее родным почившего в доступе к документу, обычно ссылаются на статьи 13 «Соблюдение врачебной тайны» и 22 «Информация о состоянии здоровья». Представителям же усопшего следует апеллировать к статье 66 «Определение момента смерти человека и прекращение реанимационных мероприятий», пункт 5 которой определяет перечень лиц, имеющих доступ к столь конфиденциальной информации. В частности, там прописано: «заключение о диагнозе заболевания и причине смерти выдаётся супругу, либо близкому родственнику». То есть, предъявив документы о родстве с умершим и написав письменное заявление члены семьи преставившегося имеют право требовать выдачи Посмертного эпикриза на руки. В противном случае им следует обращаться в прокуратуру или суд.
Городская Ритуальная служба «Утрата» понимает всю боль ваших переживаний. Дабы не усугублять стрессовую ситуацию наши сотрудники готовы действовать от вашего имени в вопросе получения Посмертного эпикриза. Детали обговорить можно по телефону 8 (495) 966-46-46. Мы отвечаем на звонки круглосуточно.
Этапы диспансеризации
- Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
- Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
- Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
- Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.
Выписной эпикриз: виды, оформление
В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:
Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.
Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки.
У нас лечащий врач пишет. Дежурный пишет только в экстраординарных случаях — например в случае длинных праздников типа новогодних, или когда надо срочно сделать вскрытие Стандарты ведения меддокументации «В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз.
Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец скачать. Официальное медицинское врачебное заключение свидетельство о смерти или посмертный эпикриз. Закончите посмертный эпикриз развернутым клиническим посмертным диагнозом. Составляется он в двух экземплярах один в амбулаторной карте пациента. Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте Потом она потерялась находясь под моей ответственностью. Образец написания посмертного эпикриза Выписка. Профком студентов Московского государственного технологического университета Станкин студенческая общественная организация, высший орган в системе студенческого самоуправления и сердце студенч. Мб Таким образом, правильно написанный диагноз в свидетельстве о смерти, амбулаторной карте. Чаще всего к посмертному эпикризу прилагаются результаты. Посмертный эпикриз образец написания украина каждого пациента в поликлинике ведется одна карта.
Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз.
Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:
- 1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости — время) поступления и выписки (или смерти). Заключительный клинический диагноз.
- 2. Основные жалобы при поступлении (кратко).
- 3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенности течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
- 4. Основные патологические данные по органам.
- 5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
- 6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.
- 7. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.
- 8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.
- 9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.
Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец
Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней. Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов.
К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома. Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой. Выписной эпикриз в истории болезни Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.
Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза
Этапный эпикриз: пример написания Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.
- Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
- Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
- Развернутый обоснованный диагноз.
- Жалобы больного.
- Анамнез болезни.
- Исходное состояние пациента.
- Лабораторные и другие исследования.
- Консультации специалистов.
- Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания.